COMUNE DI MARRADI
Modula informativa
per l’ammissione dei mentecatti nel Manicomio di Firenze
Ammesso: Dino Campana
Notizie personali
| Cognome e nome del malato | Dino Campana |
| Età professione Se povero o benestante | Anni 23 – Studente – Benestante |
| Luogo di nascita | Marradi |
| Domicilio | Marradi (Firenze) |
| Genitori | Giovanni – Maestro elementare Luti Francesca – atta a casa |
| Celibe |
Notizie storiche
| Carattere morale dello sviluppo della pazzia, abitudini e occupazioni consuete | Il malato è molto studioso; conosce varie lingue ed è iscritto al 3° anno di Chimica. Ha ingegno pronto e vivace |
| Se fra i parenti del malato vi sono o vi furono alienati, e quali | Uno zio del malato è morto in Manicomio |
| Se l’individuo sia stato altre volte affetto da pazzia o qualunque altra infermità | Il paziente è stato altra volta ricoverato nel manicomio di Imola |
| Cause fisiche e morali | Eredità – Alcolismo |
| Epoca e modo di sviluppo della pazzia, |
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l'eta' della innocenza 